10月22日下午，内蒙古自治区应急管理厅发布《锡林郭勒盟西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司“2·23”井下车辆伤害重大生产安全事故调查报告》（以下简称《报告》）。
对事故调查详情及责任认定以及对有关责任人员和单位的处理意见进行公布。
《报告》称，经调查认定，锡林郭勒盟西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司“2·23”井下车辆伤害事故是一起重大生产安全责任事故。
事故车辆为报废车辆
《报告》称，事故车辆是黑龙江省森警总队大兴安岭支队报废车辆，哈尔滨市天华报废汽车回收有限公司二分公司经理周军以公司名义回收，但未按规定进行报废处理。
该车经过多个中间人多次转卖后，2017年11月25日，外包工程承包单位温州建设集团矿山工程有限公司西乌珠穆沁旗分公司（以下简称“温建西乌分公司”）负责人张冬伟通过农业银行个人网上银行用电子汇款的方式，以59000元价格向何福洲（河北人，无业）购得。
车辆购回后，张冬伟（温建西乌分公司负责人）安排修理人员对车厢内部进行了改装，2018年1月投入了使用。
经调查，事故车辆从2017年12月22日至2019年1月15日，陆续维修和更换各类设备及零部件219件次，其中更换主要设备部件发动机3台、传动轴3根、柴油泵1个、气泵2台、刹车分泵1台、快放阀3个。
超载20人 碰撞瞬间速度66公里/小时
调查中发现，碰撞瞬间速度约66公里/小时，该车核载30人，实载50人，事发时车辆超员。
《报告》称，2019年2月23日7时许，温建西乌分公司当班工人在主斜井口派班室召开班前安全生产例会。
7时30分许，司机张赢在温建西乌分公司分管设备副总经理齐利民的安排下，驾驶事故车辆从维修车间出发运送当班工人入井作业。
7时33分许，事故车辆到达主斜井口的派班室等待工人上车；
7时46分许，待工人上车后，驶离派班室，驶回维修车间；
7时48分许，到达维修车间，于7时52分许搭载工人后驶向辅助斜坡道井口；期间，途经主斜井口派班室附近，有人员上下车；
8时14分许，事故车辆行驶到措施斜坡道井口处停车，等待入口电子门开启。17秒后，事故车辆起步驶入措施斜坡道，行驶过程中，车辆失控，与措施斜坡道左右侧帮多次剐蹭后，正面碰撞在巷道第19个躲避硐室的侧壁上，造成事故发生。
属迟报事故
2月23日8时20分许，银漫公司安环处六大系统值班员王志接到事故车辆乘车人员李彦龙（井下运铲司机、28名伤者之一）拨打8036内线电话进行求助，告知井下运送工人的车辆发生了事故。接报后，王志立即电话报告银漫公司副经理王占军、温建西乌分公司副经理徐国涛；王占军电话通知接邾清。9时52分许，接邾清电话通知刘晓明。10时30分许，刘晓明电话报告西乌珠穆沁旗应急管理局原局长司全成，电话未接通，即电话报告该局原党组成员包凤山。13时05分许，银漫公司通过电子邮箱向西乌珠穆沁旗应急管理局报告事故简要情况。
11时28分许，西乌珠穆沁旗原常务副旗长高晓波接到司全成报告。11时40分许，西乌珠穆沁旗旗长朝鲁接到报告。11时55分许，锡林郭勒盟应急管理局局长王彦接到报告。接报后，王彦立即向常务副盟长赵德永报告。同时，盟应急管理局副局长王向全向自治区应急管理厅电话报告。13时28分许，旗应急管理局通过传真和邮箱向盟应急管理局报告事故。13时40分许，盟应急管理局向锡林郭勒盟委、行署和自治区应急管理厅传真报告。
事故发生后，温建西乌分公司、银漫公司均未在法定时限内向属地政府及监管部门报告事故情况，属迟报事故。
追责名单
22人拟被追究刑事责任
接邾清，温建西乌分公司实际控制人。2019年3月6日，涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。
张冬伟，温建西乌分公司负责人。2019年3月6日，涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。
王世文，温建西乌分公司项目部经理。2019年3月6日，涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。
徐国涛，温建西乌分公司分管生产副经理兼三采区区长。2019年3月6日，涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。
翟杰，温建西乌分公司分管安全副经理。2019年3月6日，涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。
齐立民，温建西乌分公司分管设备副经理。2019年3月6日，涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。
李玉顺，温建西乌分公司一区区长。2019年3月6日，涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。
卢成艺，温建矿山公司党支部书记、副董事长兼总经理。2019年3月22日，涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。
项一凡，温建矿山公司副总经理，分管财务科、质量安全科。2019年3月22日，涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。
张毅，温建矿山公司质量安全科副科长。2019年3月23日，涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。
刘晓明，银漫公司法定代表人、执行董事兼总经理。2019年3月6日，涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。
王占军，银漫公司副总经理，分管安全环保处。2019年3月6日，涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。
姚志刚，银漫公司安全环保处副处长。2019年3月6日，涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。
高飞，银漫公司安全环保处副处长。2019年3月6日，涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。
谭德志，银漫公司安全环保处副处长兼保卫处处长。2019年3月21日，涉嫌职务侵占罪，被检察机关批准逮捕。
王云彬，银漫公司安全环保处职工（履行安全工程师职责），2019年4月22日，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关取保候审。
何福洲，无业。2019年4月3日，涉嫌非法经营罪，被检察机关批准逮捕。
张华，无业。2019年4月3日，涉嫌非法经营罪，被检察机关批准逮捕。
李卫东，个体户。2019年3月4日，涉嫌非法经营罪，被公安机关刑事拘留；2019年3月29日变更强制措施为取保候审，同日移交至河北省保定市徐水区公安局。
马海燕，江苏省东海县桃林镇艾伦钢圈厂员工。2019年3月7日，涉嫌非法经营罪，被公安机关取保候审。
赵松，无业。2019年3月7日，涉嫌非法经营罪，被公安机关取保候审。
周军，哈尔滨市天华报废汽车回收有限公司二分公司经理。2019年3月14日，涉嫌非法经营罪，被公安机关取保候审。
除此之外，事故车辆驾驶人张赢和温建西乌分公司安全员胥纪明、夏新博，鉴于已在事故中死亡，建议免于追究责任。
给予14人行政处罚
高圣成，银漫公司副总经理，分管生产处、设备动力处及经营处。未认真履行岗位职责，对设备动力处未认真督促检查承包单位开展设备定期检维修工作等问题失察。对事故发生负有重要管理责任，建议根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十五条之规定，处以9900元人民币罚款。银漫公司解聘其副总经理职务，解除聘用合同。
吴凤良，银漫公司副总经理兼公司党支部书记、工会主席，分管财务处。对工会职责认识不清，未依法组织职工参加公司安全生产工作的民主管理和民主监督，对公司侵犯从业人员安全生产合法权益的行为未能发现并纠正。对事故发生负有重要管理责任，建议根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十五条之规定，处以9000元人民币罚款。银漫公司予以撤销其党支部书记、工会主席职务。
王鹏飞，银漫公司设备动力处处长。未认真履行岗位职责，督促检查承包单位开展设备定期检维修工作不力。对事故发生负有重要管理责任，建议根据《安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十五条之规定，处以9900元人民币罚款。银漫公司解聘其设备动力处处长职务，解除聘用合同。
冯承奎，银漫公司生产处处长。未认真履行“管生产必须管安全”的职责，未能发现并纠正承包单位人员出入井管理混乱、采用违规车辆运送人员等重大事故隐患和问题。对事故发生负有重要管理责任，建议根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十五条之规定，处以9900元人民币罚款。银漫公司解聘其生产处处长职务，解除聘用合同。
吉兴业，兴业矿业公司董事长、法定代表人。未认真履行安全生产主要负责人责任，对本公司安全生产工作重视不够，对安全生产工作中存在的问题和隐患失察。对事故发生负有重要领导责任，建议根据《安全生产法》第九十二条之规定，处以上一年年收入百分之六十的罚款。
吉兴军，兴业矿业公司总经理。履行安全生产主要负责人责任不到位，指导、督促本公司安全生产工作不力，对安全环保部力量不足、无法正常开展工作的问题未予重视，在兴业矿业公司对银漫公司安全生产管理中存在的制度不落实、措施不到位等问题失管失察。对事故发生负有重要领导责任，建议根据《安全生产法》第九十二条之规定，处以上一年年收入百分之六十的罚款。
罗斌，兴业矿业公司副总经理，分管企管部和安全环保部。未认真履行岗位职责，对安全环保部人员缺乏、安全管理缺位等突出问题未引起高度重视、加以解决；未按公司规定组织对下属企业进行安全检查，对银漫公司安全生产存在的重大事故隐患和问题失察。对事故发生负有重要管理责任，建议根据《安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十五条之规定，责令限期改正，并处以9000元人民币罚款。
姜凤武，兴业矿业公司企管部副部长兼安全环保部副部长。未有效履行岗位职责，对下级银漫公司落实安全生产主体责任监督检查不到位；对银漫公司安全生产存在的重大事故隐患和问题失察；对下属企业节后复产复工缺乏有效监督，没有按规定对银漫公司开展2019年春节前后复产复工安全检查。对事故发生负有重要管理责任，建议根据《安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十五条之规定，责令限期改正，并处以9000元人民币罚款。
邬英，安邦公司技术负责人。对《验收评价报告》技术审核把关不严，对《验收评价报告》个别内容不符合编写提纲要求的问题失察。建议由相关部门依法注销安全评价师国家职业资格证。
陈志星，安邦公司评价员，《验收评价报告》负责人、报告编制人。未严格按有关要求编制《验收评价报告》，在《验收评价报告》附件中只列出了主要大型设备清单，缺少部分其它设备清单，不符合编写提纲要求。建议由相关部门依法注销安全评价师国家职业资格证。
靳熠，安邦公司评价员，2018年5月27日赴银漫公司现场检查负责人。对银漫公司隐患排查不全面、不深入，没有发现企业人员出入井管理混乱、采用违规车辆运送人员等重大安全隐患和问题，提供的技术服务不能有效指导监管部门进行执法检查。建议纳入“黑名单”管理，安邦公司解除其聘用合同。
郑义虎，安邦公司工作人员，2018年5月27日赴银漫公司工艺设备检查人员。检查中没有发现企业采用违规车辆运送人员，对银漫公司隐患排查不全面、不深入。建议纳入“黑名单”管理，安邦公司解除其聘用合同。
刘洪涛，安顺公司评价室主任，2018年11月22日赴银漫公司现场检查负责人。未按要求对银漫公司开展全面深入检查，检查时间、内容不符合协议要求，未发现企业人员出入井管理混乱、采用违规车辆运送人员等重大安全隐患和问题，提供的技术服务不能有效指导监管部门进行执法检查。建议纳入“黑名单”管理，安顺公司解除其聘用合同。
孟令利，安顺公司技术负责人，2018年11月22日赴银漫公司井下检查人员。检查中未发现企业人员出入井管理混乱、采用违规车辆运送人员等重大安全隐患和问题，提供的技术服务不能有效指导监管部门进行执法检查。建议纳入“黑名单”管理，安顺公司解除其聘用合同。
5人已接受纪委监委纪律审查和监察调查
高晓波，原中共党员，西乌珠穆沁旗旗委原常委、原副旗长，已由锡林郭勒盟纪委监委作出开除党籍、开除公职处分，移送司法机关处理。
司全成，原中共党员，西乌珠穆沁旗应急管理局原党组书记、原局长，已由西乌珠穆沁旗纪委监委作出开除党籍、开除公职处分，移送司法机关处理。
姚玉清，原中共党员，西乌珠穆沁旗林业局原党组书记、原局长，2015年5月至2018年3月任原西乌珠穆沁旗安全生产监督管理局党组书记、局长，已由西乌珠穆沁旗纪委监委作出开除党籍、开除公职处分，移送司法机关处理。
包凤山，原中共党员，西乌珠穆沁旗应急管理局原党组成员，协助局长开展非煤矿山安全监管工作，已由西乌珠穆沁旗纪委监委作出开除党籍、政务撤职处分。
高栋，原中共党员，西乌珠穆沁旗安全生产综合执法局原局长，已由西乌珠穆沁旗纪委监委作出开除党籍、政务撤职处分。
给予9人党纪政务处分
霍照良，中共党员，锡林郭勒盟盟委副书记、盟长，对事故发生负有重要领导责任，给予警告处分。
赵德永，中共党员，锡林郭勒盟盟委委员、常务副盟长，分管安全生产工作，对事故发生负有重要领导责任，给予记过处分。
白永春，中共党员，西乌珠穆沁旗旗委书记，对事故发生负有主要领导责任，给予党内严重警告处分。
朝鲁，中共党员，西乌珠穆沁旗旗委副书记、旗长，对事故发生负有主要领导责任，给予记大过处分，并进行组织调整。
孟玉明，中共党员，锡林郭勒盟供销社党组书记，2016年8月至2019年1月任原锡林郭勒盟安全生产监督管理局党组书记，2019年1月至4月任锡林郭勒盟应急管理局党组书记，对事故发生负有重要领导责任，给予党内严重警告处分。
王彦，无党派，锡林郭勒盟应急管理局局长，对事故发生负有重要领导责任，给予记大过处分。
王向全，中共党员，锡林郭勒盟应急管理局党组成员、副局长，分管非煤矿山安全监管工作，对事故发生负有主要领导责任，给予记大过处分。
李斌，中共党员，西乌珠穆沁旗安全生产综合执法局副局长，对事故发生负有监管责任，给予记大过处分。
赵楠，中共党员，锡林郭勒盟白音华矿山救护中心职工（西乌珠穆沁旗应急管理局管理的国有独资企业），2007年3月至今借调西乌珠穆沁旗应急管理局（原安全生产监督管理局）工作，2013年至2018年10月任原西乌珠穆沁旗安全生产监督管理局非煤矿山监管股股长，对事故发生负有监管责任，给予留党察看二年处分，并由其所在单位依据《劳动合同法》及企业规章制度作出严肃处理。
建议给予10人组织处理
罗虎在，中共党员，锡林郭勒盟盟委书记，给予批评教育。
于小红，非党派，锡林郭勒盟应急管理局监管一科副科长（主持工作），给予通报批评。
那木拉，中共党员，锡林郭勒盟安全生产监察支队队长，给予通报批评。
吉胡兰，中共党员，西乌珠穆沁旗安全生产综合执法局副局长，给予通报批评。
张骁，中共党员，西乌珠穆沁旗应急管理局非煤矿山股工作人员，给予通报批评。
王伟尧，非党派，西乌珠穆沁旗应急管理局非煤矿山股工作人员，给予通报批评。
新吉勒呼，中共党员，西乌珠穆沁旗吉仁高勒镇党委书记，给予通报批评。
哈斯图亚，中共党员，西乌珠穆沁旗吉仁高勒镇党委副书记、镇长，给予通报批评。
毕力格巴特尔，非党派，西乌珠穆沁旗吉仁高勒镇政府副镇长，负责安全生产工作，给予通报批评。
白银满都拉，非党派，西乌珠穆沁旗吉仁高勒镇安全生产监督检查站科员，给予通报批评。
建议给予有关事故责任单位行政处罚
1.温建西乌分公司，建议根据其具体违法违规行为，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条之规定，有关部门依法吊销其《营业执照》，由西乌珠穆沁旗政府依法予以关闭。
2. 温建矿山公司，建议根据其具体违法违规行为，按照《安全生产法》第一百零九条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全生产监督管理总局令第13号）第十六条之规定，温建矿山公司依法承担相应的赔偿等责任外，处以499万元人民币罚款，通报浙江省有关部门依法吊销其《建筑企业资质证书》《安全生产许可证》，并提请应急管理部将温建矿山公司纳入“黑名单”管理。
3.银漫公司，建议根据其具体违法违规行为，按照《安全生产法》第一百零九条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全生产监督管理总局令第13号）第十六条之规定，银漫公司依法承担相应的赔偿等责任外，处以499万元人民币罚款，自治区应急管理厅依法暂扣其《安全生产许可证》，并纳入“黑名单”管理。
4.兴业矿业公司，建议根据其具体违法违规行为，按照《安全生产法》第一百零九条之规定，兴业矿业公司依法承担相应的赔偿等责任外，处以300万元人民币罚款。
5.安邦公司，对安全验收评价方面存在的问题，建议按照《安全评价机构管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第22号）第三十六条之规定，给予警告，处以1万元人民币罚款。
对提供第三方技术服务存在的问题，建议纳入“黑名单”管理，对其在非煤矿山领域中开展的技术服务从严管控；并由西乌珠穆沁旗应急管理局依据《合同法》有关规定，按照双方签订的协议追究其相关责任。
6.安顺公司，对提供第三方技术服务存在的问题，建议纳入“黑名单”管理，对其在非煤矿山领域中开展的技术服务从严管控；并由西乌珠穆沁旗应急管理局依据《合同法》有关规定，按照双方签订的协议追究其相关责任。
除此之外，这份《报告》建议对西乌珠穆沁旗应急管理局、锡林郭勒盟应急管理局在全区范围内通报批评。责成吉仁高勒镇党委、政府向西乌珠穆沁旗党委、政府做出深刻检查；责成西乌珠穆沁旗党委、政府向锡林郭勒盟党委、行政公署作出深刻检查；责成锡林郭勒盟党委、行政公署向自治区党委、政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。
按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第十七条、第二十六条之规定，将兴业矿业公司在安全生产管理方面存在的问题及线索和事故车辆非法经营销售的问题及线索移交公安机关依法立案侦查。
